Pieczęć nagłówkowa podatnika
zawierająca co najmniej:
- nazwę (firmę) podatnika
- adres jego siedziby 
- numer identyfikacji podatkowej 

	Burmistrz 
	Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny 
	ul. Parkowa 9
	Czerwionka - Leszczyny

Deklaracja
na podatek leśny na rok ......................... 

W przypadku nie wykonania w całości lub w części zadeklarowanego zobowiązania podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego (art. 26a ustawy z dnia 
17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - Dz. U. Nr 36, poz. 161 z 1991 roku z późniejszymi zmianami oraz art. 308 Ordynacji podatkowej Dz. U. nr 137 poz. 926 
z 1997 r. z późniejszymi zmianami).

Data powstania obowiązku podatkowego ...................................................... .

Lp.	
Wyszczególnienie	Powierzchnia lasu wyrażona 
w hektarach	
Stawka podatku	
Kwota podatku	
1.	Lasy ochronne oraz wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych ogółem
z tego:	

ha	

zł	

zł	
1a	- zwolnione od podatku leśnego z mocy ustawy	ha	zł	zł	
1b	- zwolnione od podatku leśnego z mocy uchwały 	ha	zł	zł	
2.	Lasy pozostałe ogółem
z tego: 	ha	zł	zł	
2a	- zwolnione od podatku leśnego z mocy ustawy	ha	zł	zł	
2b	- zwolnione od podatku leśnego z mocy uchwały	ha	zł	zł	
	
Powierzchnia lasów ogółem (1 + 2):
 	
ha	
zł	
zł	

.............................................................	...................................... 
	miejscowość	dnia 

...........................................................	..................................................
     podpis osoby odpowiedzialnej	podpis osoby upoważnionej
   za prawidłowe obliczenie podatku	 do reprezentowania podatnika