Pieczęć nagłówkowa podatnika
zawierająca co najmniej: 
- nazwę (firmę) podatnika
- adres jego siedziby
- numer identyfikacji podatkowej 	Burmistrz
	Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny
	ul. Parkowa 9
	Czerwionka - Leszczyny
Deklaracja
na podatek od nieruchomości 
na rok                   r. 

W przypadku nie wykonania w całości lub w części zadeklarowanego zobowiązania podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego (art. 26a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - Dz. U. Nr 36, poz. 161 z 1991 roku z późniejszymi zmianami oraz art. 308 Ordynacji podatkowej Dz. U. nr 137 poz. 926 z 1997 r. 
z późniejszymi zmianami).

Zgłoszenie / zmiana danych do opodatkowania od dnia ............................................................ .
Położenie nieruchomości ............................................................................................................ .

Lp	
Wyszczególnienie	
Podstawa opodatkowania	Stawka podatku	Kwota podatku	

I. Grunty	
1. 	Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów 
i budynków	

m2 pow. gruntu	

zł		
2.	Pozostałe	m2 pow. gruntu	zł		

II. Budynki mieszkalne lub ich części	
3.	Budynki mieszkalne zajęte wyłącznie 
na potrzeby mieszkalne wraz z piwnicami i garażami w tych budynkach 	

m² pow. użytkowej	

zł		
4.	Części budynków mieszkalnych związane 
z prowadzeniem działalności gospodarczej	
m² pow. użytkowej	
zł		
5. 	Budynki mieszkalne lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych	

m² pow. użytkowej	

zł		

III. Inne budynki lub ich części	
6.	Budynki lub ich części związane z prowadzeniem działalności gospodarczej	
m² pow. użytkowej	
zł		
7.	Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych	

m² pow. użytkowej	

zł		
8. 	Garaże	m² pow. użytkowej	zł		
9. 	Pozostałe budynki	m² pow. użytkowej	zł		

IV. Budowle lub ich części (w tym obiekty reklamowe) 	
10.	związane z wytwarzaniem energii cieplnej	zł wartości	%		
11.	od kanalizacji sanitarnych i oczyszczalni ścieków	
zł wartości	
%		
12.	pozostałe	zł wartości	%		

V. Inne przedmioty opodatkowania (podać jakie)	
13.	...	m² pow. użytkowej	zł		

....................................................	...................................... 
	miejscowość	dnia 

....................................................	..................................................
     podpis osoby odpowiedzialnej	podpis osoby upoważnionej
   za prawidłowe obliczenie podatku	 do reprezentowania podatnika