Pieczęć nagłówkowa podatnika, zawierająca co najmniej: 
- nazwę (firmę) podatnika
- adres jego siedziby
- numer identyfikacji podatkowej 	Burmistrz
	Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny
	ul. Parkowa 9
	Czerwionka - Leszczyny
Deklaracja
na podatek rolny na rok ....................... 

W przypadku nie wykonania w całości lub w części zadeklarowanego zobowiązania podatkowego niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego (art. 26a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji - Dz. U. Nr 36, poz. 161 z 1991 roku z późniejszymi zmianami oraz art. 308 Ordynacji podatkowej Dz. U. nr 137 poz. 926 z 1997 r. z późniejszymi zmianami).

Data powstania obowiązku podatkowego ...................................................... .

Położenie
gruntów
(dzielnica, ulica)	Powierzchnia gruntu w ha fizycznych	Liczba ha przeliczeniowych	
Stawka podatku 
od 1 ha przelicze-niowego 
(w zł)	
Wymiar
podatku
rolnego
w zł
(przed
ulgami)	Ulgi w podatku rolnym (w zł)	
Podatek
rolny
po 
odliczeniu ulg
(w zł)	

Ogółem	nie podlegająca przeliczeniu na hektary przeliczeniowe (zwolnienia ustawowe)	
podlegająca przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe	
z użytków rolnych
i gruntów pod stawami niezarybionymi	

z gruntów
 pod 
stawami zarybionymi	

Ogółem			z tytułu nabycia 
lub 
powięk-szenia gospo-darstwa	

inwesty-cyjne	

inne		
		użytki rolne klas: V, VI  i VIz	grunty zadrzewione
 i zakrzewione 
na użytkach rolnych	grunty nabyte 
na utworzenie lub powiększenie gospodarstwa	
inne 
grunty zwolnione	
Ogółem:
(kol. 
2-3-4-5-6)	
w tym pod stawami zarybionymi										
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	

																	

Razem:																	

Ogólna powierzchnia gruntów podlegająca przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe	

w tym w klasie:	

I	
II	
III	
IIIa	
IIIb	
IV	
IVa	
IVb	

- użytki rolne	
ha	

x	

x	

- użytki zielone	
ha	

	
x	
x	
	
x	
x	

.............................................................	......................................                  	............................................................	.....................................................................
	miejscowość 	dnia	podpis osoby odpowiedzialnej	podpis osoby upoważniona
                                                                                                                                             	 za prawidłowe obliczenie podatku	 do reprezentowania podatnika