Burmistrz 
	Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny 
Dane podatnika:	ul. Parkowa 9
Nr ewidencyjny :  ..........................................	Czerwionka - Leszczyny
                                                                              
..................................................................    Nr NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _      Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
	imię i nazwisko
.............................................................................................................................................................
	miejsce pracy i adres zakładu
...................................................................    Nr NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _      Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
	imię i nazwisko
.............................................................................................................................................................
	miejsce pracy i adres zakładu
.......................................................................................................       Nr telefonu .............................
	adres

Informacja o gruntach

Zgłoszenie / zmiana danych do opodatkowania od dnia ............................................ .

Oświadczam, że posiadam grunty rolne położone na terenie gminy i miasta Czerwionka – Leszczyny, zlokalizowane w dzielnicy / miejscowości ........................................................................................ 
przy ulicy ................................................. . 

Lp.	
Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowanie
(powierzchnia gruntów)	

I.   Grunty gospodarstw rolnych		
1.	Ogółem użytki rolne oraz grunty zadrzewione i zakrzewione na użytkach rolnych, z wyjątkiem gruntów zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej innej niż działalność rolnicza, o łącznej powierzchni powyżej 1 ha lub od 1 ha przeliczeniowego, w tym:	

m2 	
1a.	grunty pod stawami zarybionymi	m2 	
1b.	grunty pod stawami nie zarybionymi	m2 	

II.   Użytki role nie wchodzące w skład gospodarstw rolnych 
        – o powierzchni do 1 ha (do 31 grudnia 2002 r. opodatkowane 
           podatkiem od nieruchomości)	

m2 	

III.   Grunty objęte zwolnieniem od podatku rolnego		
1.	Użytki rolne klas: V, VI i VIz 	m2 	
2.	Zadrzewione i zakrzewione grunty rolne	m2 	
3.	Grunty przeznaczone na utworzenie nowego gospodarstwa 
rolnego lub na powiększenie już istniejącego do powierzchni nieprzekraczającej 100 ha	
m2 	
4.	Inne grunty objęte zwolnieniem (podać rodzaj zwolnienia)
..............................................................................................	
m2 	

IV.   Grunty rolne zajęte na prowadzenie działalności 
        gospodarczej innej niż działalność rolnicza 	
m2 	

............................................	................................................
                      data	podpis podatnika