Burmistrz 
	Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny 
	ul. Parkowa 9
	Czerwionka - Leszczyny
Dane podatnika:
Nr ewidencyjny :  ..........................................
                                                                               
.................................................................     Nr NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _      Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
	imię i nazwisko
.............................................................................................................................................................
	miejsce pracy i adres zakładu
.................................................................     Nr NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _      Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
	imię i nazwisko
.............................................................................................................................................................
	miejsce pracy i adres zakładu
.......................................................................................................       Nr telefonu .............................
	adres

Informacja o lasach

Zgłoszenie / zmiana danych do opodatkowania od dnia ............................................ .

Oświadczam, że ciąży na mnie obowiązek podatkowy w podatku leśnym w związku 
z posiadaniem lasu położonego w .....................................................................................................

Lp.	
Wyszczególnienie	Powierzchnia lasu wyrażona 
w hektarach	
1.	Lasy ochronne oraz wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych ogółem
z tego:	
ha	
1a	- zwolnione od podatku leśnego z mocy ustawy	ha	
1b	- zwolnione od podatku leśnego z mocy uchwały 	ha	
2.	Lasy pozostałe ogółem
z tego: 	ha	
2a	- zwolnione od podatku leśnego z mocy ustawy	ha	
2b	- zwolnione od podatku leśnego z mocy uchwały	ha	
	
Powierzchnia lasów ogółem (1 + 2):
 	
ha	

........................................	...............................	................................................
	miejscowość	dnia 	podpis podatnika