Burmistrz 
	Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny 
Dane podatnika:	ul. Parkowa 9
Nr ewidencyjny :  ..........................................	Czerwionka - Leszczyny
                                                                              
.................................................................     Nr NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _      Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
	imię i nazwisko
.............................................................................................................................................................
	miejsce pracy i adres zakładu
.................................................................     Nr NIP _ _ _ - _ _ _ - _ _ - _ _      Nr PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 
	imię i nazwisko
.............................................................................................................................................................
	miejsce pracy i adres zakładu
......................................................................................................       Nr telefonu .............................
	adres

Informacja o nieruchomościach i obiektach budowlanych

Zgłoszenie / zmiana danych do opodatkowania od dnia ............................................ .

Oświadczam, że ciąży na mnie obowiązek podatkowy z tytułu posiadania nieruchomości położonej 
na terenie gminy i miasta Czerwionka – Leszczyny w dzielnicy / miejscowości ...................................... przy ulicy ................................................. . 

Lp.	Wyszczególnienie	Podstawa opodatkowanie	
	
I.          Grunty ogółem:	m² pow. użytkowej	
1.	Związane z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków
(parkingi, składy, grunt pod warsztatami, pod sklepami itp.) 	

m² pow. użytkowej	
2.	Pozostałe	m² pow. użytkowej	
3.	Zwolnione z mocy ustawy (np. nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, inne)	
m² pow. użytkowej	
4.	Zwolnione z mocy uchwały (np. drogi)	m² pow. użytkowej	

  II.          Budynki mieszkalne lub ich części	
5.	Powierzchnia mieszkalna (tj. bez klatki schodowej) ogółem:	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
6.	Piwnice ogółem:	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
7.	Garaże w budynkach mieszkalnych ogółem:	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
8.
	Związane z prowadzoną działalnością gospodarczą, inną niż rolnicza lub leśna (warsztaty, sklepy, itp. w budynku mieszkalnym) ogółem: 	
m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
9.	Związane z prowadzoną działalnością gospodarczą w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem: 	
m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	

III.          Inne budynki lub ich części	
10.	Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczą, inną niż rolnicza lub leśna (warsztaty, sklepy, itp. wolnostojące) ogółem:	
m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
11.	Budynki lub ich części zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem:	
m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
12.	Garaże poza budynkami mieszkalnymi (np. wolnostojące) ogółem: 	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	
13.	Budynki gospodarcze ogółem:	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości od 1,40 m do 2,20 m (wykazać połowę powierzchni)	m² pow. użytkowej	
	- o wysokości powyżej 2,20 m (wykazać całą powierzchnię)	m² pow. użytkowej	

III.          Budowle lub ich części związane z prowadzeniem
              działalności gospodarczej (w tym obiekty reklamowe)	
	
14.	- związane z wytwarzaniem energii cieplnej	zł wartości	
15.	- od kanalizacji sanitarnych i oczyszczalni ścieków	zł wartości	
16.	- pozostałe	zł wartości	

V.          Inny przedmiot opodatkowania (podać jaki)      		
17.
	
- ....................................................................................................	
m² pow. użytkowej	

.......................................	................................................
                 data	podpis podatnika