WNIOSEK 
O UMORZENIE 100%  ZALEGŁOŚCI CZYNSZOWYCH, OPŁAT NIEZALEŻNYCH

Dane uczestnika programu

1. Nazwisko i imię  ......................................................................................................................

2. Adres zamieszkania  .................................................................................................................

3. Liczba osób w lokalu  ..........................................................

4. Powierzchnia użytkowa lokalu ............................................ m2

	A. powierzchnia użytkowa pokoi  ............................... m2

	B. wyposażenie lokalu w C.O.                   jest / brak
	
	C. wyposażenie lokalu w C.W.U.              jest / brak

	D. wyposażenie lokalu w łazienkę             jest / brak

	E. wyposażenie lokalu w WC                    jest / brak

	F. wyposażenie lokalu w inst. gazową       jest / brak 

	G. wyposażenie w urządzenia wod-kan     jest / brak

	H. informacje o kuchni            z oknem / bez okna / brak kuchni

5. Tytuł prawny do lokalu  ...........................................................................................................

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że na podstawie art. 23 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie (np. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, zmienianie lub udostępnianie) danych osobowych, w związku ze złożeniem wniosku o umorzenie w Mieszkaniowym Zasobie Gminny i Miasta Czerwionka – Leszczyny.

Jednocześnie informuję, że zostałem poinformowany/a o prawie do wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i ochrony zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz U. Nr 133 poz. 883)

Czerwionka-Leszczyny, dnia ..................... 2003r.              .........................................................
								           Podpis najemcy lokal

Potwierdzenie danych w pkt.1-3 (Dział Gospodarki Mieszkaniowej)..........................................

Potwierdzenie danych w pkt.4-5 (Dział Gospodarki Mieszkaniowej)..........................................

Opinia Wydziału Lokalowego – (ustalenie dochodu na 1 członka gospodarstwa domowego i potwierdzenie uprawnień do dodatku mieszkaniowego)

Opinia Ośrodka Pomocy Społecznej – (ustalenie sytuacji rodzinnej i materialnej)

Opinia Wydziału Lokalowego – (ustalenie zasadności zamiany lokalu)

Opinia Zakładu Gospodarki Komunalnej i Mieszkaniowej, Urzędu Gminy i Miasta  
(ustalić wysokość zadłużenia)