WNIOSEK 
O UMORZENIE 30% ZALEGŁOŚCI CZYNSZOWYCH PRZY DOBROWOLNEJ 
 SPŁACIE 70% ZADŁUŻENIA JEDNORAZOWO LUB W 3 RATACH 

Dane uczestnika programu

1. Nazwisko i imię  ......................................................................................................................

2. Adres zamieszkania  .................................................................................................................

3. Liczba osób w lokalu  ..........................................................................

4. Wysokość zadłużenia czynszowego
     wg wskazań na dzień  .........................................................................

5. Powierzchnia użytkowa lokalu ...................................................... m2

6. Tytuł prawny do lokalu  ...........................................................................................................

Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego w okresie ostatnich 3 miesięcy wynosi:

........................................................ zł,  to jest miesięcznie:  .................................................. zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem/am dochody jestem zobowiązany/a przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art., 233, §1 kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. 

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że na podstawie art. 23 ust 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie (np. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, zmienianie lub udostępnianie) danych osobowych w trybie obowiązującego prawa gminnego, w związku ze złożeniem wniosku o umorzenie w Mieszkaniowym Zasobie Gminny i Miasta Czerwionka – Leszczyny.

Jednocześnie informuję, że zostałem poinformowany/a o prawie do wglądu do swoich danych osobowych, ich poprawienia i ochrony zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz U. Nr 133 poz. 883)

Czerwionka-Leszczyny, dnia ..................... 2003r.              .........................................................
								           Podpis najemcy lokalu

Potwierdzenie danych w pkt.1-3 (Dział Gospodarki Mieszkaniowej)..........................................

Potwierdzenie danych w pkt.4-6 (Dział Gospodarki Mieszkaniowej)..........................................