Czerwionka-Leszczyny, dnia 	
	
	(imię i nazwisko)
	
	(adres zamieszkania)
		Urząd Stanu Cywilnego
	Urząd Gminy i Miasta
		Czerwionka-Leszczyny
PODANIE
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA DO ZAWARCIA MAŁŻEŃSTWA 
W FORMIE WYZNANIOWEJ
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa
z 	
Związek małżeński zamierzam zawrzeć dnia 	
w 	
		
	(podpis)